编者按：

　　2025年，我国医保矫正驶入深水区，从支付形貌矫正对医疗当作的全面重塑到“三结算”的快速推开，从药品准入对革命药的全链条守旧到药品集采限定的迭代完善，医保计谋的每一措施整皆会牵动医疗生态链的利益点，引发社会的平庸柔软。第一财经将捏续推出“2025医保矫正解码”系列报说念，深度解读医保矫正中的热门、难点，聚首参保东说念主的诉求、方位的探索教授、大家学者的真知卓见，以期促进医疗医保医药的协同发展。

　　时隔三年，“久了医保支付形貌矫正”再次被写入了政府责任讲述，2025年是我国医保支付形貌矫正的关节之年。

　　本年起，DRG/DIP2.0版分组决策在宇宙落地。到本年底，DRG/DIP支付形貌将心事统统合乎要求的开展入院管事的医疗机构，基本杀青病种、医保基金全心事。

　　支付形貌矫恰是医保矫正的中枢，它改动的是通盘医疗管事的交往限定，是医患保三方利益的再挪动。从启动试点到本质行动筹办的这六年以来，医保支付形貌矫正也插足了深水区，在取得显耀奏效的同期也濒临一些“非议”。

　　比如，在医疗资源快速彭胀和医保基金相差压力增大的布景之下，DRG/DIP难以限制医疗用度的高速上升，部分地区出现了分值费率单价贬值，医保基金超支、支付率着落等情况，医保基金对医疗机构支付率不及加剧了一些病院的运行压力。

　　关于支付形貌矫正中出现的这些挑战，有声息合计，医保支付形貌仅仅一种技能技能，存在其局限性。这些情况和问题也并非势必出现或是无解的。

　　第一财经在多地进行支付形貌矫正调研时发现，面前DRG/DIP落地时出现的清苦，根底原因并不在于DRG/DIP自己，而是有些方位的医保部门和医疗机构对支付形貌矫正的内在逻辑、专科性、复杂性意志不及，仅仅机械地本质有关计谋，未能有用规避残障、管控风险。

　　“DRG/DIP不行惩处统统支付中的问题，但迟缓完善的支付计谋不错有用弥补DRG/DIP残障、化解存在的风险。”河南省安阳市DRG矫正的组织者、安阳市医保局首任局长郝利民对第一财经记者默示。

　　安阳是一座老工业城市，1.5∶1傍边的职退比（宇宙平均职退比为2.8∶1）使其医保基金支付濒临较大压力。同期，安阳亦然我国DRG付费国度试点城市，实行DRG矫正5年后，安阳从2018年医保基金严重透支、入院难到如今统筹基金结余逾越5亿元，其中住户医保结余逾越3亿元，对医疗机构的支付率连年逾越100%，同期杀青了入院率全河南省最低，2024年全市医疗机构医疗用度负增长。

　　在这一组令多地“重视”的数据背后，安阳医保支付形貌矫正作念对了什么？

　　安阳DRG矫正的“减法”和“加法”

　　安阳市东说念主民病院运营部主任李含靖还牢记在支付形貌矫正之前，总数预支不行欢叫病院限制增长的需求，病院的经管也较为随意，2018年入院次均用度较上年增长10.59%，医保资金特殊急切。实施DRG矫正这五年来，病院的运行情况还是和五年前有了根底的不同。

　　郝利民默示，安阳DRG矫正的中枢是因地制宜地将DRG的基本原则和安阳当地内容密切连合，并不是机械地本质国度的有关计谋，除了依靠DRG分组外，还要通过细化付费计谋来躲避矫正中的不及，并防控风险。同期，支付形貌矫正不行引发医保医疗的情谊对立，两边要充分疏导交流，协同治理。

　　在具体的轨制筹办上，安阳的DRG矫正既作念“减法”也作念“加法”。

　　“减法”是通过扩大基础病种、增量敛迹减量激励、搜检用度的权重挪动等措施来减少无效医疗当作和资源耗尽，装扮医疗用度离别理增长；“加法”是通过“结余分享、超支摊派”以及和集采、医共体成立等计谋良好连合，力求每个病例的赔偿皆不低于医疗资本，让病院无意取得较为饱和的基金收入。

　　“病院收入增长水平、老匹夫对医疗改善的追乞降医保基金增多水平始终皆不一致，如若不对增量进行敛迹，医疗用度就会无尽制上升，最终会打破医保基金的承受力。”郝利民说。

　　同期，病院要求病院里面各职能部门要提起“计较器”，挤出资本经管、低圭臬入院和过度诊疗、采购资本、药耗离别理使用等方面的水分。病院的药品收入占比由2020年的32%降至2024年上半年的23%，医疗机构在总体收入增长减缓的情况下，收入结构改善，通盈优配可主管收入彰着增多。

　　安阳市医保局的数据露馅，2024年，当期统筹基金结余5.77亿元（员工医保2.39亿元，住户医保3.39亿元，均按名目付费100%支付核算）。2024年，市区主要医疗机构杀青了医疗总用度的负增长，2019~2024年的医疗总用度年均增长率仅为2.53%，远低于宇宙平均水平。

安阳市医保基金运行情况数据着手：安阳市医保局

　　安阳着重DRG下医疗当作异化的“药方”

　　DRG/DIP是当今比拟科学的两种主流支付形貌，但任何一种支付形貌皆不是完好的。DRG/DIP在实施经由中一定进程上出现入院东说念主次激增、医疗用渡过快增长、医保支付不及、挑选病东说念主等问题。

　　近日，第一财经记者在安阳实地采访医保部门、病院后发现，安阳的DRG矫正对上述可能出现的问题皆开出了相应的“药方”，提供了一套可复制的惩处决策。

　　据国度医保局公布的数据，2023年我国员工医保入院率达到21.86%，住户医保入院率达到20.7%。对比2019年的员工医保入院率18.7%和住户医保入院率16.6%，近几年中国入院率的增长速率特殊迅猛。

　　有不雅点合计，2019年开动引申的DRG/DIP医保支付形貌在一定进程上推高了我国的入院率，为了规避DRG控费，医疗机构的剖判入院、低圭臬入院、为了填满床位的“创造式入院”均离别理的医疗当作拉高了各地的入院率。

　　为了装扮低圭臬入院，开采多发病、常见病患者到二级以下医疗机构经受调理，2023年安阳挪动了基础病组数目，由39组扩大到117组，按照市二级医疗机构等第统共实行同城同病同价、单个病例超支不补的计谋，有用摆布了高档第医疗机构收治基础病组病东说念主的冲动。

　　“咱们主动限制平素门诊量增幅，开采医保慢病患者进行下层医疗，健康打扰，重心收治疑难复杂疾病和疾病的急性期患者。”李含靖默示。

　　郝利民默示，医疗机构多劳多得的绩效分派机制是引发入院东说念主次增长的原因之一，支付计谋如若不从计谋上挪动完善皆会助力这种“多劳多得”。DRG不错通过扩大基础组、轻症降权重，对基础组及轻症病东说念主实施总数限制，通过结构性权重挪动、增量敛迹减量激励等计谋来装扮入院率飞腾。

　　从成果来看，安阳的入院率是河南省最低的，2024年住户医保入院率为17.8%。

　　在着重DRG矫正中常见的医疗不及推诿重患方面，安阳革命性地竖立单个病例“结余分享、超支摊派”激励敛迹机制，对单个病例结余部分按一定比例留用，对超支病例按比例进行适应赔偿，力求每个病例皆得到合理赔偿，着重DRG付费下医疗管事不及和推诿重症患者。

　　郝利民默示，“超支摊派”与国度通用DRG计谋中“超支不补”“合理超支摊派”有所不同，安阳对超支单个病例按比例按照“高权重高赔偿”原则适应赔偿，除特例单议外，用度高于1.5倍付费圭臬部分给予摊派。力求每个病例的赔偿皆不低于医疗资本。安阳矫正五年来，未出现一例患者因此投诉的案例，切实保险了参保大众的权力。

　　比年来，医疗机构应付支付形貌矫正的“异化”当作凸起体现为“冲量”，即病院过度扩大管事量，在方位医保基金增速放缓的情况下，“冲量”引发宇宙多地DRG/DIP的点值贬值（实行费率法的地区体现为基准费率着落）。

　　为着重个别医疗机构冲量冲限制，装扮医疗用度的离别理增长，安阳在入院基金实行区域总数预算、不再细分到每家医疗机构的基础上，革命性地提议“存量固定、增量敛迹、减量激励”的计帐计谋。

　　如2023年度年终计帐时，以同级别医疗机构平均入院统筹基金增长率为基数，逾越部分按30%扣减，低于平均增长率的部分，按30%给予激励，促使医疗机构主动限制限制、病区、床位，扭转了医疗机构离别理彭胀限制的场面。

　　李含靖默示，这一计谋无意有用限制医疗机构过度冲量、内卷，促使医疗机构从限制彭胀型向质地效益型滚动。

　　中国政法大学环球经管学院副西席廖藏宜默示，“安阳教授”便是因地制宜发扬医保支付的经济杠杆作用，充分尊重临床，通过一系列支付计谋的筹办幸免诱发临床当作异化，装扮医疗用度离别理增长，将更多的医保基金用于有用的医疗管事上，杀青医、保、患三方价值利益最大化。

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